1.ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina)

Manifestaciones clínicas

La toxicidad en sobredosis de los ISRS es mucho menor es mucho menor que la de los antidepresivos tricíclicos. En general no se objetivan manifestaciones cardíacas, si es posible un cierto grado de sedación (intensa si se mezclaron con alcohol u otros psicofármacos) y es rara la aparición de convulsiones o hipotensión. Con ISRS es posible observar el denominado «síndrome serotoninérgico», que aparece cuando se toman estos antidepresivos de forma concomitante con otros fármacos.

Tratamiento

El tratamiento consiste en lavado, carbón activado y medidas sintomáticas, y no es necesario perfundir bicarbonato o usar fisostigmina como se hacía con los antidepresivos tricíclicos.

2. SINDROME SEROTONÍNERGICO (SS)

El síndrome serotoninérgico es la presencia de un exceso de serotonina en las sinapsis nerviosas. Este exceso puede estar producido por un aumento de su síntesis, liberación y/o a una disminución de su recaptación y degradación.

No presenta preferencias de edad o sexo. Se ha descrito su aparición tras la administración a dosis terapéuticas o a dosis tóxicas de medicamentos con acción a la serotonina o tras añadir un segundo medicamento a fármacos con acción serotonina. 

Manifestaciones clínicas

Puede presentarse con diferentes grados de gravedad. Los más leves suelen aparecer ante la administración de las mencionadas asociaciones a dosis terapéuticas y los más graves en intoxicaciones por esas mismas asociaciones. 

Lo síntomas que aparecen minutos – horas de añadir un segundo fármaco o al incrementar la dosis de alguno de los antes citados, reflejan fundamentalmente tres tipos de alteraciones:

- Alteraciones neuromuscular: mioclonías, escalofríos, hiperreflexia y rigidez muscular, en algunos casos exclusiva de extremidades inferiores. Ocasionalmente aparecen opistótonos y trismus. La situación puede evolucionar hacia el temblor generalizado y las convulsiones tónico-clónicas.

- Alteraciones cognitivas y de conducta: confusión, agitación, ansiedad, hipomanía y, en ocasiones, alucinaciones. La situación del nivel de conciencia puede evolucionar al coma.

- Alteraciones del sistema nervioso autónomo: sudoración, hipertermia, hipertensión o hipotensión arterial (signo de mal pronóstico), taquicardia sinusal o taquicardia ventricular en casos graves, taquipnea y midriasis. 

- Alteraciones digestivas: diarrea, hipersalivación y dolor abdominal son menos frecuentes.

En los casos mortales se ha descrito la aparición de una grave hipertermia, superior a los 42 grados, convulsiones, coma, taquicardia ventricular, coagulación intravascular diseminada, acidosis metabólica y asistolia.

La evolución es buena en la mayoría de los casos, con resolución de los síntomas al cesar la exposición a los agentes desencadenantes en menos de 24 horas.

Evaluación y diagnóstico

No existen hallazgos específicos clínicos o analíticos que permitan realizar un diagnóstico de certeza. Debe sospecharse cuando se presentan los síntomas descritos en personas sometidas a la acción terapéutica o tóxica de agentes serotoninérgicos. La presencia de estos agentes puede confirmarse analíticamente. Algunos hallazgos bioquímicos ocasionales son un aumento de la creatínquinasa, relacionado con la rigidez muscular, y de las transaminasas hepáticas, y leucocitosis.

Es difícil hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome neuroléptico maligno o intoxicaciones por cocaína o anfetaminas. Sólo podrían pues distinguirse mediante el

establecimiento de la etiología por anamnesis o confirmación analítica de los agentes implicados.

Tratamiento

Cuando el síndrome tiene su origen en el uso terapéutico hay que suspender la medicación implicada, lo que puede ser suficiente para su resolución. Si el origen es una intoxicación medicamentosa pueden adoptarse inicialmente las medidas estándar a la evacuación gástrica según la situación clínica y del intervalo transcurrido.

Las medidas sintomáticas son la base fundamental del tratamiento e imponen con frecuencia el ingreso en la UCI. El enfriamiento debe hacerse por medios físicos y puede ser necesaria la intubación con ventilación mecánica para garantizar la función respiratoria. 

El fármaco de elección es la ciproheptadina, por su efecto antiserotonérgico. Tiene el inconveniente de poder emplearse sólo por vía oral (en el enfermo critico se podría dar con sonda nasogástrica). La dosis recomendada es de 4-8 mg/4 h hasta un máximo de 32 mg/día. También se ha propuesto la clorpromazina o la olanzapina por ser neurolépticos con acción antiserotonínica. En algunos casos, los pacientes responden a la nitroglicerina sublingual. El resto del tratamiento es sintomático, pudiendo incluir el diazepam para combatir la rigidez muscular, la hipertermia relacionada y como anticonvulsivantes.

Tras la aparición de este síndrome debe dejarse al paciente sin tratamiento con los agentes implicados durante un periodo de, al menos, 6 semanas.

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